Equilíbrio financeiro de plano de saúde não pode custar de negativa ao paciente

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve decisão que condenou um plano de saúde a pagar ultrassom a uma mulher com histórico de doença cardíaca, já que o exame foi requerido pelo médico e não há exclusão da cobertura no texto do plano contratado. A empresa apelou da sentença por discordar da utilização do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos planos de saúde fechados. Além disso, argumentou que o contrato da seguradora é voltado para serviços de baixo custo, e o valor do exame excederia o equilíbrio de suas finanças.

Para o desembargador Sebastião César Evangelista, relator da matéria, a alegação sobre o balanço econômico não merece acolhida: "O consumidor contratante de serviço de prestação de assistência médica e hospitalar o faz para obter assistência integral, sem restrições", disse. Os magistrados também arguíram que o uso do CDC está de acordo com a Súmula 469/STJ. "É inadmissível utilizar o pretexto de assegurar o equilíbrio financeiro da seguradora às custas de recusa do benefício contemplado por cláusula do contrato", concluiu Evangelista. A decisão foi unânime.

Apelação Cível: 2014.005308-0